法人代表

联系方式

单位地址

职工总数

经营范围

单位性质

销售数量

销售收入

盈利

专业人

员情况

姓　　名

联系方式

资格证书名称

资格证书号码

基本设备工具情况

基本功能

设备、工具名称及数量

测量取型

石膏加工

抽真空

成型

打磨修饰

钳工装配

对线调整

热塑成型

假肢功能训练

其他设备和工具

场地情况

场地名称

面积（m2）

基 本 情 况

接待室

制作室

训练室

需要说明的问题

生产装配企业意见

本年检表上述情况属实，本人愿意承担由此引起的一切法律责任。

法定代表人签字：　　　　　 　　生产装配企业印章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

设区市民政局意见

主管领导签字　　　　　　 　　　　　　 印 章

年　 月　 日

省民政厅

意见

主管领导签字　　　　　　 　　　　　　 印 章

年　 月　 日