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河北省卫生厅关于下发《2011/2012年度脊髓灰质炎疫苗强化免疫活动实施方案》的通知


　　表4 河北省脊髓灰质炎疫苗强化免疫接种率评价用调查表
　　调查地点：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　调查日期：　　　 年　　月　　日

序号

儿童姓名

性别

年龄

地　址

户口

既往免疫史

既往是否上卡

第1轮

第2轮

1

　　　　　　　　　

2

　　　　　　　　　

3

　　　　　　　　　

4

　　　　　　　　　

5

　　　　　　　　　

6

　　　　　　　　　

7

　　　　　　　　　

8

　　　　　　　　　

9

　　　　　　　　　

10

　　　　　　　　　

11

　　　　　　　　　

12

　　　　　　　　　

13

　　　　　　　　　

14

　　　　　　　　　

15

　　　　　　　　　

16

　　　　　　　　　

17

　　　　　　　　　

18

　　　　　　　　　

19

　　　　　　　　　

20

　　　　　　　　　

合计

　　　　　　　　　


第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] 页 共[7]页
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