公司名称

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公司基本情况

公司历史

沿革

主要股东及其持股比例

业务范围

主营产品

及高技术

含量产品

公司财务状况

注册资本（万元）

总资产（万元）

净资产（万元）

资产负债率（%）

过往两年

经营状况

主营收入（万元）

增长率（%）

净利润

（万元）

增长率（%）

净资产收益率（%）

年

年

中介机构

主承销商　 __________________　　财务顾问　　 ___________________

律师事务所 __________________　　会计师事务所 ___________________

上市地点

申请项目

1.企业改制奖励扶持资金

2.企业辅导期奖励扶持资金

3.企业上市奖励扶持资金

申请奖励扶持资金金额

申请企业承诺书

我公司承诺：本申请表中所填报内容和所提交材料均为真实、合法的，我公司对此承担一切法律责任。

　　单位（公章）

法定代表人（签字）：

年　月　日

顺义区金融服务办公室审核意见

　　　　　　　　　　　　　负责人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

顺义区财政局审核意见

　　　　　　　　　　　　　负责人：

　　　　　 年　月　日