主要医技科室及辅助部门
| 科室名称
| 专业人数
| 主要设备或器械名称、数量（含管理用计算机）
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主要专科
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申请内容
| 申请珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构资格。
法人代表签字： 盖章：
年 月 日
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附件2
珠海市社会基本医疗保险定点零售药店资格
申请表
申请单位：
申请时间：
珠海市人力资源和社会保障局 制
填报说明
一、要求填写清楚，内容真实。
二、提交本申请时，须附以下材料：
（一）《药品经营许可证》、《
药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》、《组织机构代码证》原件、复印件。
（二）经营场所产权证明或租赁合同原件、复印件。
（三）工作人员名册、社会保险参保凭证。
（四）法定代表人（负责人）身份证、药学人员相关资格证（职称证明）、营业人员上岗证、工作人员劳动合同书原件、复印件。
（五）市物价、食品药品监督管理部门近1年内监督检查合格的证明材料。
三、此表一式二份。
药店名称
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营业执照号
| | 药品经营许可证号
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GSP认证号
| | 所有制形式
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执业时间
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单位地址
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经营场所面积
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| 经营场所使用期限
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联系人
| | 联系电话
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单 位 开 户 银 行 账 号
（社保业务代理银行）
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人员构成
| 药学技术人员数
| 执业药师： 药师：
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其中中药师： 西药师：
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营业人员数
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| 其他人员
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参保人数
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合 计
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单 位 申 请
| 申请珠海市社会基本医疗保险定点零售药店资格。
（盖 章）
法人代表（负责人）签名： 年 月 日
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