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二○一二年五月七日
附件2：
滨海新区医疗卫生科技项目申报书
项目类别：□重点技术研究应用
□医学平台建设
天津市滨海新区医疗卫生科技项目申报书
项目名称：
项目起止时间：
申请资助经费数额：
万元
项目主申报单位（盖章）：
项目负责人：
联 系 人：
联系电话：
传真：
通讯地址：
邮政编码：
电子邮箱：
申报单位主管部门：
申 报 日 期 ：
2012 年
6 月
5 日
天津市滨海新区科学技术委员会
二○一二年制
填报说明
1. 本申报书及其附件是项目评审、评估、论证的唯一依据。申请单位和申请人必须实事求是填写本申报书，确保项目信息的一致性、真实性和完整性，并提供必要的证明材料。一旦发现申报材料中有弄虚作假行为，将取消其立项资格。
2．本课题经费只用于科学研究，不用于举办学术会议、参加学术交流及其它与本项目无关的经费支出。
3．项目申报材料包括：
（1）项目申报书应报送原件1份，复印件5份，统一用A4纸打印和复印，各类材料按左侧装订成册。不要另行制作封面，不采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式，内容包括：
a. 项目信息表（表中填写内容用宋体五号字，各栏目不得空缺，无相关内容时填“无”，不得改动表格的格式和内容，数字一律取整数，单位名称要写全称，内容涉及外文名称或字母缩写时，要注明中文翻译）；
b. 经费预算汇总表及其填写说明；
c. 项目相关主要设备清单；
d. 附件（项目实施方案、企业营业执照/组织机构代码证复印件、上年度财务报表/资产负债表及损益表、可行性报告及其他相关证明材料，如实施单位间的合作协议等）。
（2）报送申报材料电子文档一份，主要包括《项目申报书》和《项目实施方案》，以“项目全称 ＋ 项目申报书（或实施方案）”为文件名。
4．对基本信息的说明
a.项目类别：选择相应类别，用“■”替换所选项的“□”；
b.单位性质：填写企业单位、事业单位、政府机关、其他。
5．其他说明
（1）项目完成时间不超过2014年6月30日；
（2）项目申报单位必须严格按照表格格式和要求填写和打印，填表时应注意栏目间数字的平衡关系，不得自行改变版式、取消和增加条目（项目主要内容部分可另附页）。
一、项目信息表
基本信息
| 项目名称
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起止时间
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| 项目主要优势
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技术来源
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| 应用领域
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项目负责人及项目组情况
| 项目负责人
| 姓名
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| 学位
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| 毕业院校
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身份证号
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| 电话
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| 职位职称
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手机
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| 电子邮箱
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其他主要成员
| 姓名
| 性别
| 年龄
| 所在单位
| 身份证号
| 学位
| 职称
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总人数
| 其中（按职称）
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正高级
| 副高级
| 中级
| 初级
| 其它
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申报单位基本情况
| 法人代表
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| 组织机构代码
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申报单位全称
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| 机构资质
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上年科研投入
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| 优势学科
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合作完成单位情 况
| 1
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| 承担研究任务
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2
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平台建设基本条件（仅申报医学重点平台建设项目填写）
| 主要研究方向
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研究机构面积
| 研究设备总值
| 十万元以上台件数
| 研发机构性质
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| □非独立法人□ 独立法人
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承担国家计划数
| 承担天津市计划数
| 承担区级计划数
| 获市以上科技奖励数
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