| 广州市司法局关于印发《广州市司法局规范行政许可自由裁量权规定》的通知 |
中华人民共和国司法部制
附件3
基层法律服务工作者执业注销登记表
登记机关： 登记年度：
执业注销人情况
| 姓名
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| 执业证号
| | 性别
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| 出生日期
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| 民族
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| 政治
面貌
| | 文化
程度
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| 资格证号
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| 身份证号
| | 户籍所在地
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| 居所地址
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| 原执业情况
| 执业机构
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| 执业人数
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| 主任
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| 地址
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| 电话
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| 邮编
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| 何时执业
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| 执业方式
| 专职/兼职
| 执业期间何时受过何种奖励处罚或所内处分
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| 执业注销登记事项
| 执业注销原因
| | 本人意见
| 执业注销人（签名）： 年 月 日
| 原执业机构意见
| 主任（签名）： （所章） 年 月 日
| 是否收缴执业证
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| 收缴单位
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