第　 作者

姓名

性别

年龄

民族

工作单位

联系电话

手机

传真

E-MAIL

通讯地址

邮政编码

毕业学校

文化程度

学位

专业、专长

职务、职称

毕业时间

曾获奖励及

荣誉称号情况：

参加本论文的起止时间

至

本人对论文技术创造性贡献：

声

明

本人严格按照《浙江省广播电视局科技创新奖暂行办法》、《浙江省广播电影电视局2009年度科技创新奖评奖细则》的有关规定和浙江省广播电影电视局对推荐工作的具体要求，如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规的情形。此论文确为本人在公开刊物中发表，决无假冒抄袭行为。如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日