医疗机构名称（公章）：　　　　　　　　　　　 调查时间段：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人签字：
　　联系人姓名：　　　　　　　　　　联系人电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金额单位：元

药品通用名称	剂型	规格	最小　　　 零售单位	生产企业	购进价格	购进数量	销售价格	销售数量	备注

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