声　 明

本企业填报的上述资料和数据均系真实、有效。本企业拥有的生产技术符合国家政策法规且无任何产权争议、并愿承担相应的法律责任。

特此声明。

企业（盖章）：　　　　　　　　　　　企业法人代表（签名）

年　 月　 日

材料和产品代理商名称＊

法人代表＊

电话（手机）

企业地址＊

电　话＊

营业执照

期限

注册资金（万元）

是否书面授权

　　　　　　　　　　　　　 （附授权书）

代理企业（盖章）　　　　　　　　代理企业法人代表（签名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

属（当）地建设行政主管部门意见

（盖章）

年　 月　 日