学校名称 ：　　　　　　　　　　 学校法人：　　　　　　　 上级教育行政部门：

学校游泳场馆名称：　　　　　　　　管理方式，学校自行管理（　 ）其他单位或个人承租（　 ）：

学校管理

承租单位或个人管理

具体负责人姓名：　　　　职务：　　　联系方式：

具体负责人姓名：　　　　 职务：　　　联系方式：

救生员姓名

是否具备资格

救生员姓名

是否具备资格

救生员姓名

是否具备资格

救生员姓名

是否具备资格

水质检验员姓名

是否具备资格

水质检验员姓名

是否具备资格

电　工　姓　名

是否具备资格

电　工　姓　名

是否具备资格

压　力　容　器

检 验 员 姓 名

是否具备资格

压　力　容　器

检 验 员 姓 名

是否具备资格

学校法人对本校游泳场馆的安全管理相关设备的认同情况

学校法人签字：（学校公章）　　　　　　　　　　　　　　年　月　日