姓名

性别

年龄

政治面貌

所在社会组织

职务

手机

电话

传真

E-mail

联系地址

在主题活动中的主要事迹

所在社会组织推荐意见

（盖章）　　　　　　　　年　 月　 日

初审意见（此栏由市民间组织管理局填写）

审核意见