户主姓名

身份证号

民族

家庭人口

农户贫困类 型

□分散供养五保户

□低保户

□其他贫困户

是否为贫困残疾人家庭

□是

□否

上年家庭年纯收入（元）

旧住房建造年代

旧住房结构类型

旧住房

建筑面积

（平方米）

农户联系电话

建设

方式

□自建

□统建

申请意愿

□新建

□维修

改造

原因

□无房

□危房

□其它原因

改造

方式

改造后房屋结构类型

改造后房屋建筑面积（平方米）

总投资

（万元）

自筹资金（万元）

申请补助资金（万元）

改造前

照片

村委会评议意见

经调查，上述情况其本人愿意和实际情况，建议补助其新建（修缮）住房，如作为补助对象，我们将促其按质按时完成施工任务。

　　　　　 单位（盖章）

调查人：　村主任：　2011年 月 日

乡镇审核意见

经调查和评审，上述情况属实，建议补助其新建（修缮）住房。

　　　　　　　　　　　　单位（盖章）

　　　调查人：　　　批准人：　　 2011年　月　日