受检单位信息

受检产品名称

抽样日期

受检单位名称

受检单位地址

联系人

联系电话

抽样单位

任务来源

抽样单位名称

联系人

联系电话

拒检过程描述：

抽样人员（签章）：　　　　　　　　　 （抽样单位签章）

年　月　日

是否拒检

□是

□否

县级质监局意见：

（签章）

年　月　日

是否出口

□是

□否