医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间： 年 月 日
湖南省卫生厅监制
填 表 说 明
1、本表为医师取消多点执业注册申请审核事项使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
医师姓名
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| 性 别
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| 照片
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民 族
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| 年 龄
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专业技术职务
任职资格
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| 身份证号码
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第一注册执业地点医疗机构
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注册卫生行政部门
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医师注册日期
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已注册执业地点医疗机构
| 全称及登记号
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注册卫生行政部门
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医师注册日期
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已注册执业地点医疗机构
| 全称及登记号
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注册卫生行政部门
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医师注册日期
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拟取消
执业地点医疗机构
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取消注册原因
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医师本人意见
申请人签名： 申请日期： 年 月 日
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拟取消执业地点的医疗机构意见
（公章）
法定代表人（主要负责人）签名： 日 期： 年 月 日
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拟取消执业地点医疗机构的注册卫生行政部门审批意见
经办人：
负责人： 日 期： 年 月 日
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