申报单位名称

申报项目名称

详细通讯地址

邮政编码

法人代表姓名

联系电话、手机号码

注册登记时间

注册资金（万元）

属于哪级政府部门

认定的规范性合作社

基地、产品得到

何种认证

合作社生产经营规模（亩/头/羽）

示范带动作用

示范带动规模

（亩/头/羽）

成员人数（个）

带动农户数（个）

是否制定实施

生产质量标准

促进农民增收情况

亩增收

（元）

（预计数）

得过哪级

名牌产品

农民增收

（万元）

（预计数）

近三年已获得省及以上财政资金扶持情况

（年度、项目类别及名称、资金额度）

农民专业合作社意见

本专业合作社对以上内容及项目申报总投资的真实性和准确性负责。

法人代表签名：　　　　　　（项目单位章）

　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

市县农业行政主管

部门意见

经审查，上述内容及项目申报总投资真实、准确。

负责人签名：　　　　　　　 （单位公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日