附件1
　　上海市集中空调通风系统卫生管理登记表

管理单位信息	管理单位名称
	法定代表人（负责人）姓名
	管理单位地址
	管理单位有效证照名称、证号
	联系电话
	管理单位属性（在□打“√”，可多选）	业主单位　　　　　　 □
		租赁经营单位　　　　 □
		物业管理单位　　　　 □
		酒店经营管理单位　　 □
		专业设备维护管理单位 □
		其他　　　　　　　　 □
	接手空调系统管理起始年月	年　　　 月
	从事空调系统相关从业人员人数
	管理单位有无空调系统图纸（在□打“√”）	有　　　　　　　　　 □
		无　　　　　　　　　 □
	空调通风系统卫生管理人员（或空调系统负责人）姓名
	联系电话
	公共场所卫生许可证号（无卫生许可证的不填）
建筑物、集中空调通风系统信息	建筑物（群）命名（或招牌）
	建筑物所有权人
	建筑物地址
	所属区县
	街道（镇、乡）
	总建筑面积（平方米）
	建筑物归类（在□打“√”，可多选）	商业建筑　　　　　　 □
		办公建筑　　　　　　 □
		文化体育娱乐建筑　　 □
		交通建筑　　　　　　 □
		教育卫生建筑　　　　 □
		居住建筑　　　　　　 □
		其他　　　　　　　　 □
	建筑内属于本单位管理的范围
	空调预防性卫生学评价单位（未评价填“无”）（既有建筑无需填写）	设计评价：
		竣工验收评价：
	集中空调通风系统投入使用时间	年　　　 月
	空调总制冷量
	空调机房数量（间）
	空气处理机（包括新风机）台数
	空调用冷却塔台数
	空调用加湿器数量
管理单位经办人员信息	姓名
	职务
	联系电话

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