工程项目名称

单位工程项目名称

工程项目地址

建筑面积

建筑类型

居住　　□　　 公建　 □

结构类型

层数

地上　　层，地下　 层

建设单位名称

联系人及联系电话

设计单位名称

施工图审查单位

图审时间

图审合格证号

节能设计标准号

施工图

设计

建筑物体形系数

外围护结构传热系数K[W/（㎡·K）]

屋面

墙体

门窗

（门）　　　 （窗）

供热采暖（制冷）方式

热工指标

窗墙比

（东）　　　　（西）　　　　　（南）　　　　 （北）

建筑物耗热量指标

设计选用

墙体及其他

节能材料

墙体材料

外墙

内墙

保温做法

外墙

保温材料燃烧性能等级

屋面

非采暖地下室顶板

架空或外挑楼板

分隔采暖与非采暖空间的隔墙

门窗种类（中空玻璃空气层厚度）

（门）　　　　（窗）

门窗气密性等级

（门）　　　　（窗）

供热采暖、制冷系统选用设备、产品情况

安装热记量表

预留安装位置

是 □否□

是 □否□

太阳能等可再生能源应用情况

安装热记量表

预留安装位置

是 □否□

是 □否□

建筑节能设计审查

备案意见

注：1、本表按单位工程项目填写，一式四份，建筑节能管理机构一份、建筑工程质量监督部门一份、建设单位二份（其中一份用于返退新型墙体材料专项基金）。2、本表由建设单位填写。3、本表由建筑节能管理机构审核，签字盖章后视为有效。