|
| ①严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，三级医院必须完成《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》中关于此项的具体指标（共18个指标） | 2 | 查阅医务科的相关统计数据；现场实地考核 | 18个指标每一个不达标扣0.1分；二级医院每两个指标不达标扣0.1分。 | | | |
| ②落实《病例书写基本规范》 | 1 | 抽查病例10份 | 出现1本丙级病例扣1分 | | | |
| ③严格执行《手术安全核对制度》，手术安全核查率100% | 1 | 现场抽查手术室 | 有1例未核对扣1分 | | | |
| 2、健全医疗质量与控制体系 | ①建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责本科质量管理工作 | 2 | ①了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况，工作制度，互相配合情况②业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录）③发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理（查记录）④抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况 | ①到④项中，每1项达不到扣0.5分 | | | |
| ②医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实整改建立多部门质量管理协调机制 | 1 | 医务科、质控科、医院感染科、门诊办公室、护理部有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见 | 对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明或工作不到位，发现问题无整改措施每一项扣0.5分 | | | |
| ③建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题 | 2 | 查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况（查活动记录、会议记录） | 标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实扣1分，工作职责不到位扣1分 | | | |
| ④制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施 | 2 | ①医院全面质量管理实施方案，组织实施过程中的各种纪录资料、文件；②监督管理机制是否完善，措施执行情况和整改意见等（举例说明） | ①无医疗质量管理实施方案扣1分②无监督措施扣1分 | | | |
| ⑤健全医院医疗规章制度，诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准，并组织实施 | 2 | ①检查医院必备的医疗管理制度：病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度，查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等等②有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准 | ①必备的医疗管理制度缺一项或不落实扣1分②无诊疗常规及技术操作规程扣1分，无医疗护理质量标准扣1分 | | | |
| 3、严格规范诊疗服务行为 | ①落实《抗菌药物临床应用指导原则》，开展抗菌药物临床应用专项整治行动；根据《广东省医疗机构阳光用药制度实施意见》严格控制抗菌药物占药品使用总金额的比例 | 5 | 查看医院的文件资料，抽查一、二类切口手术病历各5份，检查抗菌药物应用是否合理；检查①有药学部门的质量监管体系，由专业技术人员负责临床合理用药的监督、指导、评价、开展药物安全性监测②医院有制定抗菌药物临床应和管理实施细则以及抗菌药物分级管理制度③建立抗菌药物管理小组，明确职责，开展抗菌药物临床应用监测与临床合理使用抗菌药物情况调查评价，对抗菌药物过度使用进行有效干预和改进④医院有成立开展抗菌药物临床应用专项整治行动组织，制定实施方案，实际性开展有关工作并记录在案⑤二级医院抗菌药物品种≤35种，三级医院≤ 50种；住院患者抗菌药物使用率不超60%；门诊患者抗菌药物使用率不超过20%；手术使用抗菌药物时间应在术前30分钟至2小时；无菌手术后预防性用药时间不超过24小时；⑥三级综合医院抗菌药物占药品使用总金额的比例≤20%，二级综合医院≤25%，专科医院根据其在上级行政部门备案的要求控制
第 [1] [2] [3] [4] [5] 页 共[6]页 |
