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4、
查找
问题
| ①医疗机构需通过定期召开患者座谈会、开通热线电话、网上沟通等方式征询群众意见建议 | 2 | 听汇报、查记录、现场检查热线电话和询问患者 | 无定期开座谈会扣1分；无开通热线电话等扣1分 | | | |
| ②各医疗机构需设置公开的患者意见箱由专人管理，做好记录，并有相关的改善措施 | 3 | 查看门诊、住院部、收费处、相关科室等场所的意见箱设置情况，三级医院至少设置5个以上；二级医院至少设置3个以上；查专管人员及意见管理的登记和患者的意见 | . | | | |
| ③医疗机构需组织定期自查，每月一次，并做好记录 | 3 | 查自查记录本 | 少自查一次扣0.5分 | | | |
5、
提高
整改
| ①根据查找的突出问题，制定整改方案，并落实责任，限时整改 | 3 | 听汇报、查制定的具体整改措施 | 无整改方案扣3分；有整改方案无落实情况扣2分；未按时整改扣1分 | | | |
| ②整改的方案要在一定范围内公开，充分听取群众的意见，接受群众监督 | 2 | 听汇报、查资料、现场检查 | 整改方案无公开扣2分，无落实扣1分 | | | |
| ③整改方案、措施、效果要报送卫生行政部门备案 | 4 | 查厅、局备案记录 | 无备案扣3分；备案资料不齐，整改方案、措施、效果每缺一者扣1分 | | | |
| 二、服务好（30分） |
| 1、开展预约诊疗服务 | ①三级医院城市社区转诊预约占门诊就诊量的20％ | 1 | 查统计数据 | 低于20％1个百分点扣0.1分 | | | |
| ②三级医院本地患者复诊率达50％ | 1 | 查统计数据 | 低于50％1个百分点扣0.1分 | | | |
| ③三级医院口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60％ | 1 | 查统计数据 | 低于60％1个百分点扣0.1分 | | | |
| 2、优化门、急诊环境和流程 | ①开展预约诊疗服务，健全组织管理，不得擅自提高收费标准。不得与社会中介机构合作开展有偿预约挂号服务，门诊预约挂号率不低于20％ | 2 | 现场检查预约诊疗服务方式，查看相关制度和文件，查统计数据，现场检查。 | 无预约诊疗服务扣2分，无工作制度和管理规定扣1分，违规收费扣2分，预约挂号率低于20％扣1分。 | | | |
| ②简化门急诊和入、出院服务流程，缩短各服务窗口等候时间；推行“先诊疗、后结算”模式，使用患者数占就诊患者数10% | 3 | 暗访、查看门急诊现场 | 暗访门诊挂号、收费、取药等服务窗口排队时间超过10分钟扣1分；未推行“先诊疗、后结算”服务模式扣2分，推行但使用患者占就诊患者数低于10％扣1分 | | | |
| ③提供检查结果查询服务，除提供纸质检查检验结果报告单外，还需提供现场、电话、短信、网络查询中至少1项查询方式 | 1 | 现场考察，查看自助查询设备等 | 无检查结果查询服务扣1分 | | | |
| ④优化流程，缩短有关检查项目出具结果的时间 | 3 | 抽查相关检查项目出具结果情况：①超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟；②大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时；③血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；④生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时；⑤细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天；⑥术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。 | ①至⑥中有一项不达标，每项扣0.5分 | | | |
| ⑤门急诊有明确的便民、利民措施，公开便民电话 | 1 | 现场查门诊 | 无制定便民、利民措施扣0.5分；无便民电话扣0.5分 | | | |
| 3、推广优质护理服务 | ①有切实可行的推广优质护理服务工作方案；根据相关文件组织开展全员培训，接受先进的护理管理理念 | 1 | 查资料；抽查院分管领导、护士长、护士各1名 | 无方案扣0.4分；有方案，无部门具体措施、工作进展扣0.4分；无培训记录及考核扣1分；一人不知晓扣0.2分 | | | |
| ②提高临床一线护士福利待遇，实行同工同酬；根据护士工作量、护理质量、患者满意度等要素对护士进行综合考评； | 1 | 抽查病区护长每月对本科室护士的绩效考核表；查看科室奖金分配方案 | 未实现同工同酬扣0.5分；未进行绩效考核扣0.5分 | | | |
| ③完善临床支持保障系统 | 1 | 现场检查 | 未采取措施完善临床支持保障系统的扣1分 | | | |
| ④全院普通病房床护比≥1：0.4；临床一线护士占全院护士比例不低于95％；依据护理工作量和患者病情配置护士，保证护理质量 | 1 | 查人事处提供的资料；看排班，查科室高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力和技术力量均衡性配置情况 | 床护比≤1：0.4扣0.3分；临床一线护士占全院护士比例低于95％扣0.3分；高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力和技术力量配置不均衡扣0.4分 | | | |
| ⑤改变功能制护理模式，实施责任制整体护理，护士切实履行工作职责 | 1 | 现场查看工作模式；重点查看危重患者、手术后和生活不能自理的患者个人生活护理落实情况 | 责任制护理未落实扣1分，部分落实扣0.5分 | | | |
| ⑥定期进行满意度调查，并根据反馈意见采取可持续改进的措施 | 1 | 查近半年满意度调查结果及病区持续质量改进本是否有改进举措 | 无进行满意度调查扣0.5分；无整改措施扣0.5分 | | | |
| ⑦规范医院优质护理服务覆盖达80%以上的病房，省级重点联系的三级医院优质护理服务覆盖率达60％以上的病房；非省级重点联系的三级医院优质护理服务覆盖率达40％以上的病房 | 2 | 查看资料、现场检查 | 省级重点联系：每低于60％1个百分点扣0.2分；低于50％扣2分；非省级重点联系：每低于50％1个百分点扣0.2分；低于40％扣2分 | | | |
| 4、医疗机构检查、检验结果互认，和门急诊病历一本通 | ①落实卫生部印发的《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》中同级医疗机构检查、检验结果互认的指引的具体项目 | 2 | 听汇报、查资料，参照《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》 | 无落实，每一项扣0.2分 | | | |
| ②按卫生厅要求使用“门急诊病历一本通” | 1 | 现场检查是否统一使用 | 不符合要求扣1分 | | | |
| 5、开展“志愿服务在医院”活动 | ①有制定院内志愿服务管理机制和工作机制 | 1 | 听汇报、查资料 | 无两项机制不得分，少一项扣0.5分 | | | |
| ②有一定数量的职工参与志愿服务，参与率不低于医院总人数的5％ | 1 | 听汇报、查资料、抽查志愿者 | 无参与扣1分；参与率低于医院总人数的5％扣0.5分 | | | |
| ③将社会志愿服务团体引入医疗机构 | 1 | 听汇报、查资料、询问患者 | 无引入社会志愿团体到医疗机构服务扣1分 | | | |
| ④定期组织职工深入基层开展义诊、健康教育等志愿服务（2000人次?小时/年） | 1 | 查资料 | 低于2000人次?小时/年扣0.3分；低于1000人次?小时/年扣0.5分；无开展扣1分 | | | |
| 6、落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制 | ①二级以上医院100%设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作。实行首诉负责制 | 1 | 查有无设立指定管理医院投诉的部门；查阅相关制度。 | 无设立医患办公室或统一管理投诉工作的部门扣0.5分；无实行首诉负责制扣0.5分 | | | |
| ②二级以上医院患者投诉的按时处理反馈率＞90%。 | 1 | 查患者投诉记录，根联系方式随机电话询问患者10人。 | 患者投诉的按时处理反馈率〈90%扣0.5分；抽查10名患者中一名未反馈扣0.1分 | | | |
| 三、质量好（35分） |
1、落实医疗核心制度
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