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产业基地名称
申报单位
联系电话
产业基地总体规划面积（公顷）
开发时间
年至 年
使用土地类别
产业基地地点
产业基地管理机构名称
产业基地负责人
职务、职称
产业基地联系人
通讯地址
邮政编码
传真
电子邮件
产业基地概况：
（产业基地规模、企业数量及状况、经济效益、土地使用、基础条件、管理制度等）
所在地地级市经济和信息化主管部门意见：
（单位公章）
负责人（签名）： 年 月 日
附件材料目录：
1、产业基地管理办法及明确循环经济管理机构文件；
2、产业基地内循环经济统计制度建立情况及证明材料；
3、产业基地循环经济评价指标表及评价计算过程和说明；
4、产业基地近两年内未发生重大污染事故或重大环境违法事件的相关证明材料；
5、产业基地循环经济实施方案及实施情况说明；
6、产业基地启动清洁生产工作相关文件及企业实施清洁生产相关证明材料、证书；
7、产业基地内重点耗能企业完成节能任务相关证明材料；
8、其他相关材料。
