兼业代理机构名称

所属行业

单位负责人

代理业务负责人

工商营业执照注册号

组织机构代码

主营业务

地址

电话

代理险种

（在列明险种前的□内打√，未列明的在“其他险种”栏中写明）

财产险类

机动车辆险　□ 企业财产险　□ 家庭财产险

货物运输保险　 □ 船舶保险　　□ 建筑安装工程险

其他险种：

人身险类

□ 人寿保险　□ 健康保险　□意外伤害保险

其他险种：

兼业代理机构主营业务与代理险种相关性及业务规模的说明

兼业代理机构声明

1、本单位所提供的全部证明文件和资料真实、准确，并对此负全部责任；

2、本单位承诺在兼业代理保险业务期间，遵守国家的法律、法规、 国家保险监管机关的有关行政规章、规定，监督本单位内从事保险代理的人员信守有关规章和守则，在保险机构委托的代理范围内开展活动，并服从国家保险监管机关的管理。

兼业代理机构（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　

签署人：　　　　 　职务：　　　　　　日期：　　年　月　日

合作的保险机构意见

负责人签字：　　　　　　　　 　　　年　　月　　日　

（盖章）　

兼业代理机构名称

《保险兼业代理业务许可证》机构编号

工商营业执照注册号

组织机构代码

变　更　项　目

（在相应的项目□内打√）

□机构名称　　　　□营业地址　　　□代理险种

变　更　内　容

变更前的内容

变更后的内容

变更理由

说明