第七条 适时调整城镇职工基本医疗保险最高支付限额，达到我市职工年平均工资的6倍以上。我市城镇职工医疗保险累计最高支付限额提高至23万元。其中：基本医疗保险统筹基金最高支付限额为6万元；大额医疗费用补助或公务员医疗费用补助最高支付限额为17万元。
第八条 城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下，参保人员在一类、二类、三类收费标准的定点医疗机构发生符合政策规定范围内的住院医疗费用，城镇职工基本医疗保险统筹基金分别支付75%、85%、90%。
第九条 医疗服务范围包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施和支付标准。统一执行山西省《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施和支付标准》。基本医疗保险用药范围目录包括甲类目录药品和乙类目录药品。使用甲类目录药品所发生的费用，按规定支付。参保人员住院期间，使用乙类药品发生的费用个人先自付5%；使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目时，个人先自付10%，再按规定支付；使用进口医用材料发生的费用个人先自付20%。
第十条 基本医疗保险基金由统筹基金和职工基本医疗保险个人账户构成。统筹基金用于支付职工住院医疗费和门诊大额疾病费用。个人账户用于支付以下项目：一是住院时发生的需个人支付的医疗费用；二是门诊就医发生的医疗费用；三是在定点零售药店购买药品和家用医疗器械等费用；四是为其家庭成员参加城镇居民基本医疗保险个人缴纳费用。
第十一条 实行门诊大额疾病补助和单病种限价制度。门诊大额疾病病种包括十四种：恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管后遗症致神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中（重）度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压Ⅲ级高危及高危、糖尿病合并并发症、活动性结核、血友病、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重度精神分裂症。市直、城区、矿区、南郊、开发区和大同煤矿集团有限责任公司参保人员门诊大额疾病由市劳动保障行政部门统一审批，其他县区职工大额疾病由当地人力资源和社会保障行政部门按照我市政策予以审批，职工大额疾病标准应从严控制，并按季度向市劳动和社会保障局备案。单病种限价制度由市劳动和社会保障局研究制定。
