起 止 时 间

单　 位

从事何专业技术工作

职　务

起止时间

专业技术工作名称（项目、课题成果等）

工作内容、本人起何作用（主持、参、独立）

完成情况及效果（获何奖励效益或专利）

起止时间

专业技术工作名称（项目、课题成果等）

工作内容、本人起何作用（主持、参、独立）

完成情况及效果（获何奖励效益或专利）

日　期

名称及内容提要

出版、登载获奖或在学术会议上交流情况

合（独）著、译

本人郑重承诺所提供的专业技术资格申报材料（各种表格、相关证书、业绩成果、论文论著等）真实、准确，如有任何不实、弄虚作假或违反政策规定的情况，愿按有关规定接受相应处理。

承诺人（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

兹保证　　　同志确系本单位职工，所报专业技术资格申报材料审核属实。如有隐瞒，愿承担相应责任。

审核人员签名：　　　　单位负责人（签名）：

单　位（公章）：

　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日