申报单位名称

基地类型

园　区　型　　□

企业集群型　　□

行业分类

龙头企业名称

企业性质

国　有□　　民营□

股份制□　　其他□

注册资本

万元

注 册 地 址

法人代表

海关代码

联 系 人

联系电话

传　真

电子邮箱

产业发展

基

本

情

况

1、基地范围（地域范围和特色产业名称）

2、基地企业构成及龙头企业简介（特色产业企业家数及企业海关编码（列全））

3、特色产业发展情况（产业聚集及产业链、产业规模及行业地位、主要产品、实现利税等情况）

出

口

规

模

及

结

构

情

况

1、基地特色产业总体出口情况（上年度出口规模和增幅、出口产品结构和市场情况）

2、特色产业龙头企业和骨干企业出口情况

3、特色产业高新技术产品出口情况

4、特色产业自主知识产权和自主品产品出口情况

技

术

创

新

情

况

1、关键技术先进性简介（技术描述、先进程度、目前应用情况）

2、技术研发能力情况（上年度研发投入情况，研发机构、技术创新平台和团队建设情况）

3、承担特色产业领域科研项目情况（基地企业和机构近5年承担省部级以上科研项目情况，取得成果的情况）

4、特色产业领域获科技奖励情况（基地企业近5年获省部级以上科技奖励情况）

5、特色产业领域拥有专利情况（基地企业近五年获得各项专利类别和数量情况）

6、节能减排情况（基地企业节能减排达标情况）

7、企业和产品认证情况（目前基地企业和产品获得国内外相关认证情况）

配

套

政

策

及

发

展

环

境

1、基地特色产业“十二五”发展规划思路及目标

2、基地企业获得国家和省有关资金支持情况（支持项目、金额以及取得成效情况）

3、当地政府相关的支持政策（政策名称、主要内容和对基地发展的影响）

其

他

相

关

情

况

申报单位需要说明的其他情况

真实性声明

申请单位郑重声明如下：

本单位申报的所有文件、单证和证明资料都是准确、真实的。

　　　　　　　　　　　　　　　　 法人代表（主要负责人）签字_______________

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日