附5
广东省护士执业证书遗失补证申请审核表
申 请 人：
证书编号：
行政区域：
材料编号：
广东省卫生厅制
填表说明
1.此表由申请人填写，医疗卫生机构及注册机关予以审批。
2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。
3.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
广东省护士执业证书遗失补证申请审核表
姓名
| | 性别
| | 年龄
| | 正面免冠
白底彩
色2寸近照
|
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
|
工作单位名称：
|
邮政编码：
| 联系电话：
|
执业证书编号：
|
注册机关：
|
注册有效期：
|
申请补发理由：
签名： 年 月 日
|
执业机构意见：
（盖章）
法定代表人签名（章）： 年 月 日
|
注册机关意见：
（盖章）
年 月 日
|
附6
广东省护士执业注册健康体检表
姓 名
| | 性别
| | 出生日期
| |
照片
（加盖体检医院公章）
|
身份证号
| □□□□□□□□□□□□□□□□□□
|
工作单位
| |
出 生 地
| | 民族
| | 婚否
| |
既往病史
| |
家 族 史
| |
眼
| 裸眼视力
|
左
|
|
右
|
| 医师意见：
签名：
|
矫正视力
|
|
|
眼 疾
|
|
|
色 觉
|
|
| 耳
鼻
喉
| 听 力
|
左
|
|
右
|
| 医师意见：
签名：
|
耳 疾
|
|
|
鼻及鼻窦
|
|
|
嗅 觉
|
|
咽
|
|
喉
|
|
口
腔
| 粘 膜
|
| 医师意见：
签名：
|
牙及牙龈
|
|
舌
|
|
| 内
科
| 呼吸
| 次／分
| 脉搏
| 次／分
| 血压
| ／ mmHg
| 医师意见：
签名：
|
发育及营养
| |
神经及精神
| |
肺及呼吸道
| |
心脏及血管
| |
肝、脾、双肾
| |
腹部包块
| |
其 他
| |
外
科
| 身 高
| 厘米
| 体 重
| 千克
| 医师意见：
签名：
|
皮 肤
| | 淋巴结
| |
头、颈
| | 甲状腺
| |
脊 柱
| | 四肢
| |
肛 门
| | 生殖器
| |
其 他
| |
辅助检查结果
| 胸 片
| | 医师签名：
|
心电图
| | 医师签名：
|
肝功能
| | 检验师签名：
|
血常规
| | 血型
| | 检验师签名：
|
尿常规
| | 检验师签名：
|
| 体
检
结
果
| 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②有色盲□、色弱□、双耳听力障碍□ ③传染病活动期
④有精神病史 ⑤其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍
如选择上述结果②③④⑤项之一者，请具体说明： .
.
医师签名： 体检日期： 年 月 日
体检医院盖章： 填表日期： 年 月 日
|
执业机构意见
|
负责人签名： 执业机构盖章：
填表日期： 年 月 日
|
