2．申请人原工作单位情况﹡
原工作单位名称
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单位行政区划
| 省（自治区/直辖市） 地区（市） 县（区）
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邮政编码
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护理工作岗位
| | 技术职称
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工作类别
| | 职务
| |
工作时间
| 年 月 日 至 年 月 日
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3．申请人拟工作单位情况﹡
拟工作单位名称
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单位行政区划
| 省（自治区/直辖市） 地区（市） 县（区）
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邮政编码
|
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拟工作科室
| | 技术职称
| |
拟工作类别
| | 职务
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4．申请人签名﹡
5．申请人原工作单位意见﹡
工作单位意见：
同意□ 不同意□
法定代表人签字（章）
| 单位盖章
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填写日期 年 月 日
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6．申请人拟工作单位意见﹡
工作单位意见：
同意□ 不同意□
法定代表人签字（章）
| 单位盖章
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填写日期 年 月 日
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7．注册机关意见﹡
准予变更注册□ 不准予变更注册□
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不准予变更注册理由：
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| 注册机关盖章
填写日期 年 月 日
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附4
广东省护士注销执业注册申请审核表
姓 名：
证书编号：
行政区域：
材料编号：
广东省卫生厅制
填表说明
1．此表由护士所在医疗卫生机构填写。
2．医疗卫生机构及时将符合注销注册条件的人员向注册机关报告并及时提交表格。
3．注册机关经审核后，在护士执业注册联网管理信息系统（管理版）上予以确认。
4. 跨省办理护士注销注册的，应由现注册机关审核后，交原注册机关办理注销有关手续。
护士注销执业注册申请表
姓名
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| 性别
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| 年龄
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身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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工作单位名称：
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邮政编码：
| 联系电话：
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执业证书编号：
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注册机关：
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注册有效期：
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申请注销原因：
医疗卫生机构盖章： 年 月 日
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注册机关意见：
（盖章）
签名： 年 月 日
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原注册机关意见（跨省注销填写）：
（盖章）
签名： 年 月 日
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