就学经历（需从中学起填）（中英文）

学校名称：

地址/邮编：

所学专业及取得的学历：　　　　　　

起止日期：　　年　月 日--　　 年　月　日

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您是否有意在美国就业？是 □　　否 □

如有意就业，请写出美国雇佣公司的名称和地址

您是否有意在美国就读？是 □　　否 □

如有意就读，请写出美国学校的名称和地址

您的美国签证是否被吊销过？是 □　　否 □

是否有人为您申请过美国移民签证？是□　　否□

如果有，是谁？　　　　　　　　　　

您是否属于一个党派或宗教？是 □　　否 □

如有，请说明

您现在或曾经是否有所属/捐助/工作过的慈善机构或协会？是 □　　否 □

如有，请列举

是否有直系亲属在美国？是 □　　否 □

如有，请注明姓名、与你的关系及其在美国的身份（即是美国合法永久居民还是美国公民，还是非移民临时居留？）。

是否有其他亲属在美国？（除直系外）是 □　　否 □

您是否曾经参军？是 □　　否 □

如有，请列出其服役的国家、军种、军衔、军事特长及起止时间

您是否具有枪械、爆炸、核装置，生物或化学方面的？是 □　　否 □

如有，请解释

您是否经历过武装冲突，无论您是参与者还是受害者？

如有，请解释

您是否由于犯有任何罪行而曾经被逮捕或被判有罪，即使后来得到宽恕、赦免或受益于其他类似措施？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　是 □　　否 □

您是否曾滥用药物（毒品）或对药物（毒品）上瘾或出售过药物（毒品）？　　　　 是 □　否 □

您是否计划赴美从事卖淫活动或其他非法性交易，在过去10年，是否曾从事过此行为？

是□　　否□

您是否曾经违反或共谋违反有关违禁品的法律？是否曾非法进入美国或曾被美国递解出境？

　　　　 是 □　　否 □

您是否参与或意图从事洗钱活动？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　是 □　　否 □

您是否曾经被美国拒绝入境或成为递解出境听证的对象？　　　　　　　　　　是 □　　否 □

您是否曾以欺骗或故意作假及其他非法手段企图自己得到或帮助他人得到美国签证或任何其他移民福利、企图自己或帮助他人进入美国？　　　　　　　　　　　　　　　　　是 □　　否 □

您是否曾在1996年11月30日以后以学生身份到美国公立小学或公立中学就读而未向学校补偿费用？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　是 □　　否 □

您是否计划赴美从事颠覆或恐怖主义活动？　　　　　　　　　　　　　　　　是 □　　否 □

您是否是恐怖主义组织的成员或代表？　　　　　　　　　　　　　　　　　　是 □　　否 □

您是否参加过德国纳粹政府指使下进行的迫害？　　　　　　　　　　　　　　是 □　　否 □

您是否参加过种族灭绝的屠杀？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　是 □　　否 □

您是否曾拒绝把身为美国公民但身处美国境外的子女监护权移交给，美国法庭享有监护权的人？

　　 是 □　　否 □

您是否曾违反法规在美国投票或为达到逃避税务的目的而放弃美国国籍？　　　是 □　　否 □

对上述任何问题的肯定并不自动意味着您无资格得到签证，但您的回答中如有任何一项是肯定的，您本人要到签证处说明。

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