项目名称

项目地址

项目状态

□已竣工使用，竣工时间：

□在建（或规划在实施），目前进度：　　　　　　　　　　　

□未建（或规划未实施）

申报单位

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

通信地址

邮政编码

联系人

电话/手机

传　 真

设计或实施起讫

时间

年　　月　　日起至　　　　年　　月　　日完成

项目主要规划、设计或施工、监理等工程技术管理人员　

姓名

现工作单位

在本项目中担任的主要工作职责