填表机构： 主管领导： 填报人： 联系电话： 填表时间： 年 月 日
填表说明：此表要求每月10前上报市妇幼保健院，13号前由市妇幼保健院上报市卫生局妇社处。若为节假日，请提前上报，不顺延。
附件3：
陕西省农村孕产妇免费住院分娩补助项目累计报表（月报表）
填表单位： （盖章） 年 月 金额单位：元
| 区 县 | 项 目 运 行 情 况 累 计 |
| 活 产 总 数 | 农 村 孕 产 妇 住 院 总 数 | 住院分娩补助人数 | 住院分娩补助总额 | 住 院 分 娩 费 用 全 部 免 费 人 数 | 住 院 分 娩 总 费 用 合 计 | 个 人 付 费 合 计 |
| 补 助 总 人 数 | 乡 级 卫 生 院 补 助 人 数 | 县 级 医 疗 机 构 补 助 人 数 | 县 域 外 医 疗 机 构 补 助 人 数 | 补 助 总 金 额 | 隐 式 产 补 助 总 额 | 剖 宫 产 补 助 总 额 | 危 重 孕 产 妇 补 助 总 额 |
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| 合 计 | | | | | | | | | | | | | |
填表机构： 主管领导： 填表人： 联系电话： 填表时间： 年 月 日
填表说明：1、此表要求每月10前上报市妇幼保健院，13号前由市妇幼保健院上报市卫生局妇社处。若为节假日，请提前上报，不顺延。
2、注意与陕西省农村孕产妇免费住院分娩补助项目工作月报表的逻辑关系。
附件4：
陕西省农村孕产妇住院分娩补助季度统计表（县级）
（ 年 季度）
区/县（盖章）
产妇数 其中：本县户籍产妇数 本县农村户籍产妇数 活产数 其中：本县农村户籍活产数 孕产妇死亡数： 。
| 定点医疗卫生机构/其他 | 合 计 | 县域内住院分娩补助 | 县域外住院分娩补助 | 分娩方式（人） |
| 人数（人） | 补助经费（万元） | 住院分娩总费用合计 | 个人付费合计 | 经费 （万元） | 人数（人） | 经费 （万元） | 人数（人） | 县域内 | 县域外 |
| 小计 | 省内 | 省外 | 阴道产 | 剖宫产 | 阴道产 | 剖宫产 |
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