填表机构： 主管领导： 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日
填表说明：1、各项数据为本季度新增数据，要求符合年报季度报表的逻辑关系；
2、表中相关数据按国家基本公共卫生考核指标解释内容填写；
3、此表要求分别于4月10日、7月10日、10月10日、1月10日前将上一季度项目执行报表；
附件2：
陕西省农村孕产妇免费住院分娩补助项目工作月报表
填表单位： （盖章） 年 月 金额单位：元
| 区县 | 总 计 | 不 同 医 疗 机 构 补 助 情 况 |
| 乡级卫生院 | 县 级 医 疗 机 构 | 县域外医疗机构 |
| 活产总数 | 农村孕产妇住院总数 | 补助总人数 | 住院分娩补助总额 | 个人付费合计 | 住院分娩总费用合计 | 补助人数合计 | 住院分娩补助总额 | 住院分娩费用全部免费人数 | 住院分娩总费用合计 | 补助总人数 | 住院分娩补助总额 | 住院分娩总费用合计 | 个人付费合计 | 住院分娩费用全部免费人数 | 其 他 | 补助人数合计 | 住院分娩补助总额 | 住院分娩总费用合计 |
| 阴式产 | 剖宫产 | 危重孕产妇 |
| 补助人数合计 | 住院分娩补助总额 | 住院分娩总费用合计 | 补助人数合计 | 住院分娩补助总额 | 住院分娩总费用合计 | 补助人数合计 | 住院分娩补助总额 | 住院分娩总费用合计 |
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