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内蒙古自治区卫生厅
二○一一年六月
填写说明
1.凡申请2011年自治区医疗卫生科技成果及适宜技术推广的项目，均应填写本申请书。
2.推荐部门：为项目推广单位所在盟市卫生局，自治区直属医疗卫生单位不填。
3.推广技术内容：填写申报推广项目的技术要点及指标，要明确说明项目的安全性、有效性、推广技术难度、成本效益及存在的问题等。
4.推广应用范围：应写明项目推广的范围和层次（如县级、乡级）、推广面向的卫生技术人员专业技术性质等。
5.推广单位可提供的条件及接受单位应具备的条件：说明人员、物质及设备等条件。
6.预期目标及社会、经济效益分析：综合分析该项目推广后应达到的目的，包括人员培训、推广面、在防病治病中解决的主要技术问题，配套产品的经营等，以及预计可以取得的社会、经济效益情况。
7.申报单位和推荐部门意见：应详细填写推荐部门对项目的评价及推荐理由。
8.专家及专家组推荐意见：申请单位及推荐单位不填，卫生厅组织专家评审时填写，将对项目的科学性、先进性、安全性、有效性、成熟程度、推广的可行性及应注意的问题进行评价并提出意见。
9.除填写本申请书外，应附如下材料料：项目的主要技术资料，科技成果鉴定证书及登记证书，获奖证书，专利证书，配套产品生产及市场准入的批准文件及证明。
10.本申请书一式三份，一律要求用A4纸打印和复印，左侧装订。
一、项目基本情况
项目名称
| | 科技成果鉴定部门
| | 鉴定时间
| | 项目推广单位
| 名 称
| | 邮政编码
| | 联系电话
| | 通讯地址
| | 项目负责人 情 况
| 姓名
| | 性别
| | 年龄
| | 职称
| | 职务
| | 电话
| | 项目
获奖
情况
| 何年何月
| 奖 励 名 称
| 奖励等级
| 授 奖 部 门
| | | | | | | | | | | | 专利
情况
| | 配套产品报批情况
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