序号

农家店名称

农家店实施地区（市、区、县）

　农家店详细地址

农家店营业面积（平方米）

商品统一配送率（％）

村级店或乡级店

新建或改造

经营范围（填日用百货或农资）

加盟或直营

农家店店长姓 名

农家店店长联系电话

验收意见（合格或不达标）

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