（二）建筑业农民工大病医疗保险住院、门诊大病和门诊医疗费用结算参照城镇居民医保结算模式，采用总额控制为主、结算控制指标、定额、包干等办法相结合的方式进行结算。
（三）市医保中心每月对定点医疗机构上月符合规定的医疗费用按应结付额的98%支付，其余2%根据年度考核情况结付。
（四）市医保中心将会同有关部门对医疗费用异常的施工企业进行审查，发现施工企业有严重违规行为的，该企业农民工发生的医疗费用农民工大病医疗保险和大病医疗互助保险基金不予支付。
七、相关责任
（一）参保农民工及施工企业有下列行为的，市医保中心中止其本人或单位的农民工大病医疗保险待遇，相关医疗费用基金不予支付：
1．将本人《南京市民卡》转借他人就医或冒名就诊、住院的。
2．伪造、涂改处方及费用单据等凭证的；提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料，骗取基金的。
3．将非本单位招用的、患有重病的人员纳入本单位农民工大病医疗保险享受范围的。
（二）定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，由市医保中心追回违反规定支付的医疗费用；情节严重的，取消其定点资格：
1. 诊治时未认真校验《南京市民卡》，将非参保对象的医疗费用和非农民工大病医疗保险项目的费用列入支付范围的；
2. 不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，擅自增加收费项目的；
3、违反建筑业农民工大病医疗保险管理规定的其他行为。
（三）下列情况发生的医疗费用，基金不予支付：
1. 在非定点医疗机构发生的费用；
2. 参保农民工本人违法违规所致伤害；
3. 未经批准、备案的转外地就医发生的费用；
4. 用药和医疗服务目录外的费用；
5. 自杀、自残；
6. 出国、出境期间；
7. 工伤、生育与计划生育费用；
8. 整形、美容手术；
9. 有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、药事事故等；
10. 其他不符合建筑业农民工大病医疗保险规定支付范围的。
八、基金管理
（一）市劳动保障局、建工局、财政局每年对基金年度收支情况进行预决算，做到收支平衡，略有节余。年终决算时，基金结余部分结转下年度继续使用；不足支付时，经市劳动保障行政部门和相关部门商定后，在下一年度调整缴费标准并予以补足。
