填表说明：1、申请开展项目不在列表的，可在“14、15、16”后面填写。
2、对于市计生服务中心、市人口计生科研所技术人员，上级考核小组意见和上级主管部门意见不用填。
3、对于区计生服务中心技术人员，“上级考核小组意见”由“区级考核小组”填写，上级主管部门不用填。
4、对于街道计生服务站技术人员，“同级主管部门意见”指“街道计生办”意见；“上级考核小组”指“区级考核小组”，上级主管部门指“区级人口计生行政部门”。
5、本人近期一寸照片4张。
6、本表用A4纸双面打印。
附件3
计划生育技术服务人员合格证校验申请表
姓 名
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| 性 别
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| 照 片
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出生年月
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| 文化程度
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技术职称
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| 职 务
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毕业学校
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毕业时间
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| 专 业
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参加工 作时间
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| 从事计生技术服务时间
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现工作单位
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进 修 培 训 情 况
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专 业 特 长
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取得《计划生育技术服务人员合格证》时间
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拟校验技术服务项目
| 1、放取IUD
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| 9、钳刮术
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2、人工流产
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| 10、引产术
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3、B超查环查孕
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| 11、实验室检查
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4、生殖保健技术服务
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| 12、优生实验室检查
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5、输精管结扎术
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| 13、优生咨询服务
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6、输卵管结扎术
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| 14、
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7、输精管复通术
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| 15、
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8、输卵管复通术
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| 16、
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所在单位审查意见（请在相应项划“∨”）：
近3年内无重大医疗事故：□是 □否
无违背计划生育技术规范和职业道德行为：□是 □否
经办人： 负责人： （盖章）
年 月 日 年 月 日
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校验部门意见
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经办人： 年 月 日
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负责人（盖章）： 年 月 日
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