此栏由丧葬费申请人填写

按当地丧葬费有关标准计

费用构成：

已付费用情况

当事人预付

交强险垫付

￥　　　元

￥　　　元

申请垫付的金额

合计人民币￥　　　　　　　　元

大写：

收款帐号

开户名称

开户行

帐号

本栏目由申请人填表写

特别声明：

　　我已经阅读本表的填写说明，清楚申请江西省内道路交通事故社会救助基金垫付的条件。

　　我声明：作为道路交通事故社会救助基金垫付申请人，如有提供虚假费用资料骗取救助基金垫付的，我承担由此产生的法律责任。

签名（公章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

由道路交通事故处理交警部门填写

事故基本事实及人员、车辆保险调查情况：

经办民警：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

道路交通事故处理交警大队意见：

签名：　　　　　　（公　章）　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

同级卫生行政主管部门抢救费用初审意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名（公章）　　　　年　　　月　　 日

救助基金管理机构垫付意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 签名（公章）　　　　年　　　月　　 日