附件2：

　　道救垫（申）字　　第　　 号

　　申请人：

　　受害人：

　　申请人联系地址：

　　申请人联系电话：

　　填表日期：　　　 年　　月　　日



　　一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
　　二、申请人是医疗机构或殡葬服务机构须在名称处加盖公章。
　　三、申请救助条件：在本省发生的道路交通事故符合下列情形之一的受害人，医疗机构或丧葬机构以及死亡受害人亲属可以依照《江西省道路交通事故社会救助基金管理实施细则》的规定，申请救助基金垫付受害人人身伤亡的丧葬费用、部分或全部抢救费用：
　　（一）抢救费用超过交强险责任限额的；
　　（二）肇事机动车未参加交强险的；
　　（三）机动车肇事后逃逸的。
　　四、救助基金救助的受害人，是指机动车发生道路交通事故造成除被保险机动车本车人员、被保险人以外的受害人。
　　五、适用的抢救费用，是指机动车发生道路交通事故导致人员受伤时，医疗机构按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》，对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险，或者导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受伤人员，采取必要的处理措施所发生的医疗费用。具体应当按照机动车道路交通事故抢救地物价部门核定的收费标准核算。
　　六、救助基金一般只垫付受害人自接受抢救之时起72小时内的抢救费用。
　　七、适用的丧葬费用，是指丧葬所必需的遗体运送、停放、冷藏、火化的服务费用。具体费用应当按照机动车道路交通事故发生地物价部门制定的收费标准确定。
　　八、医疗机构或丧葬服务机构提供虚假费用材料骗取救助基金垫付的，由相关行政主管部门予以警告，责令退回骗取的款额并对直接责任人按照相关规定进行处理；对涉嫌违法犯罪的，依法移送公安机关处理。
　　九、申请垫付抢救费用应当提供以下材料：
　　（一）按规定格式填写的该份申请表格；
　　（二）医疗机构提出垫付抢救费用申请时，应出具抢救费用证明材料，包括：费用发票原件（住院者为72小时阶段结算发票）、费用清单、病历资料（门、急诊为病历复印件、住院为72小时抢救记录，均应加盖医疗机构印章）等；
　　（三）承办交警大队通知救助基金垫付抢救费用的通知书复印件。
　　十、申请垫付丧葬费用应当提供以下材料：
　　（一）按规定格式填写的申请表格；
　　（二）受害人的身份证明复印件或者公安交通管理部门出具的身份无法确认的证明；
　　（三）受害人的《尸体处理通知书》；
　　（四）受害人亲属提出申请的，还应当提供申请人身份证明、户籍地公安机关出具的亲属证明。

申请人名称								类型
受害人姓名						性别		出生日期
身份证号码								职　业
住址								联系电话
申请救助类型（请选择其中一项）					□垫付抢救费　　　　 □垫付丧葬费
本栏由医疗机构填写	受害人伤情及抢救简况（详情可另附）		抢救前诊断结果				抢救后诊断结果
			抢救时间	年　 月　日　时开始						计　小时
				年　 月　日　时结束
	费用相关情况		费用构成						已付费用情况
									当事人预付		交强险垫付
									￥　　　 元		￥　　　 元
	申请垫付的金额		合计人民币￥　　　　　　　　元（详见费用清单）
			大写：
	收款帐号		开户行
			帐号

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