院级质量监控组织应根据
卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《病历书写规范》设定对电子病历的质量监控要点,开发、使用电子病历质量控制软件,确保每份电子病历经质量监控后封存。
第二十五条 医疗机构在正式实施电子病历前,应对各级各类医务人员进行培训,经考核合格后方可授权书写、使用电子病历。
第二十六条 电子病历中涉及表格式病历模板的,应按照省卫生厅《病历书写规范》的要求设计使用。超出《病历书写规范》的表格式病历模板应报省卫生厅审核后方可实施。
第二十七条 医务人员应在规定时间内完成电子病历的书写(录入)。因抢救急危重症患者未能及时书写的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
第二十八条 电子病历的修改应符合下列要求:
(一)医务人员登录电子病历系统修改电子病历前,必须确认身份标识;
(二)医务人员应按照开放权限修改电子病历,并由修改者进行电子签名后方可生效;
(三)电子病历如需要第三方认证的,由依法设立的电子认证服务提供者提供电子病历认证服务;
(四)必须在电子文本中显示标记元素和所修改的内容,并保留原电子病历版式和内容,保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第五章 电子病历的管理
第二十九条 医疗机构应建立、健全电子病历安全管理制度和安全稽核制度。不得利用电子病历牟取不正当利益,不得损害电子病历所涉患者的合法权益。
第三十条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员,具体负责本机构门(急)诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。
第三十一条 医疗机构电子病历系统应当保证并满足医务人员查阅病历的需要,提供灵活多样的检索方式,包括通过病历首页内容查询、病案号查询、未归档病历查询、可支持患者姓名的模糊查询等。