附件2：
病人追访通知单（乡镇卫生院存底） 编号
医院（医生）：
贵乡镇（街道）
村
病人，性别
年龄
岁
电话（手机）
。因病于200
年
月
日，到
医院检查，疑诊肺结核，但至今未到本中心就诊，请接通知后三天内对病人进行追踪调查，了解病人动态并及时动员病人到
XXXX 疾控中心结防门诊或
结核病定点医院进一步检查，接受正规治疗，并填写回执，及时反馈
疾控中心结防部门。谢谢您的配合！
XXXX 疾控中心
日期
病人追访通知单（反馈县疾控中心结防所） 编号
乡镇（街道）
村
病人，
电话号码（或手机）
。
追访次数： 第
次
追访方式： 电话 家访 信访
追访成功： 病人（家属）签字
如果追访不成功，其原因是：
1、查无此人
2、病人已迁走
3、病人暂时外出
4、病人拒绝就诊： 病人（家属）签字
5、误诊
6、其他
请将此结果及时反馈
XXXX疾控中心结防部门，谢谢！
调查单位
调查人
日期
年
月
日
通知单寄出日期
年
月
日 回执收回日期
年
月
日
病人追访通知单（反馈县疾控中心结防所） 编号
先生（女士）：
据
医院报告，您可能患有肺结核，为了您的身体健康、家庭幸福，请接到此通知后，及时携带本通知到
X X X X 疾控中心结防门诊或结核病定点医院 （
地址：
电话：
）做进一步检查，确诊后将给您免费治疗。谢谢您的配合！
XXXX 疾控中心
日期
附件3
疑似肺结核病人、肺结核病人转诊单
（一联 交病人）
病人姓名 _________
门诊或住院号：________ 性别 _______ 年龄 ________（周岁）
住址：____________县（区）________乡（路）_________村（居委会）
病人户主姓名___________ 联系电话： ___________
病人工作单位________________________（农户则无须填写）
转诊原因： 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治疗（出院病人应附上住院期间的治疗记录摘要）
请病人到：____________________（县结防机构）进行专业诊断和治疗
地址： __________________ 联系电话： _________________
转诊日期： 年 月 日 转诊医生：
疑似肺结核病人、肺结核病人转诊单
（二联 交当地结防机构）
病人姓名 _________
门诊或住院号：________ 性别 _______ 年龄 ________（周岁）
住址：____________县（区）________乡（路）_________村（居委会）
病人户主姓名___________ 联系电话： ___________
病人工作单位________________________（农户则无须填写）
转诊原因： 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治疗（出院病人应附上住院期间的治疗记录摘要）
转诊日期： 年 月 日 转诊医生：
疑似肺结核病人、肺结核病人转诊单
（三联 交本院预防科）
病人姓名 _________
门诊或住院号：________ 性别 _______ 年龄 ________（周岁）
住址：____________县（区）________乡（路）_________村（居委会）
病人户主姓名___________ 联系电话： ___________
病人工作单位________________________（农户则无须填写）
转诊原因： 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治疗（出院病人应附上住院期间的治疗记录摘要）
转诊日期： 年 月 日 转诊医生：
附件4--1
__________医院疑似肺结核病人门诊登记本
序号
| 姓名
| 性别
| 年龄
| 现住址
| 就诊时症状
| 是否开具
| 初步诊断
| 诊断日期
|
X片检查单
| 痰涂片检查单
|
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
附件4--2
__________医院疑似肺结核病人放射科登记本
序号
| 姓名
| 性别
| 年龄
| 就诊时症状
| X片结果
| 阅片诊断
| 诊断日期
| 备注
|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
附件4--3
__________医院疑似肺结核病人实验室登记本
序号
| 姓名
| 性别
| 年龄
| 就诊时症状
| 实验室诊断分类
| 初步诊断
| 诊断日期
| 备注
|
涂阳
| 仅培阳
| 菌阴
| 未查痰
|
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