辽宁省卫生厅关于印发《辽宁省肺结核病人转诊和追踪实施细则（试行）》的通知
（辽卫函字〔2006〕13号）
各市卫生局：
为进一步贯彻落实辽宁省结核病防治规划，做好世行贷款/英国赠款结核病控制项目和全球基金结核病项目，结合我省实际，我厅制定了《辽宁省肺结核病人转诊和追踪实施细则（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
二○○六年一月六日
辽宁省肺结核病人转诊和追踪
实施细则（试行）
为确保我省如期实现结核病防治规划目标，提高病人发现水平，根据
卫生部办公厅印发的《肺结核病人转诊和追踪实施办法（试行）》和全球基金结核病项目办公室印发的《全球基金第四轮结核病项目肺结核病人转诊和追踪实施细则》，结合我省实际，特制定本实施细则（试行）。
一、背景
我省是实施世行贷款/英国赠款结核病控制项目、全球基金第一轮、第四轮结核病项目省份。据2000年全国结核病流行病学调查显示，91%的结核病患者首次出现结核病症状时到县级综合性医疗机构、乡镇卫生院、私人诊所和其他医疗机构就诊，而不是到结核病防治机构。而在上述医疗机构诊断的活动性结核病人当中只有25%的患者报告、转诊到了结防机构，这是我国结核病人发现及登记水平低的主要原因之一。另外，在绝大部分未转诊的患者在综合性医疗机构接受诊断和治疗，由于大多综合性医疗机构未实施DOTS策略，不能提供免费诊断和抗结核药物，对病人缺乏规范管理，延误诊疗、治疗中断等现象常有发生，这也是我国部分地区结核病耐药率高的主要原因之一。
为提高病人发现率，加强病人治疗管理，急需加强综合性医疗机构和结防机构之间的合作。虽然2004年1月起在全国开展的传染病网络直报系统在不同程度上推动了综合性医疗机构对结核病的报告工作，但是结防机构与综合性医疗机构紧密合作的机制尚未在全国范围内建立起来，仍然存在病人发现率低、治疗不规范、耐药率持高不下等实际问题。因此制定《辽宁省肺结核病人转诊和追踪实施细则（试行）》将进一步明确我省肺结核病人登记、报告、转诊工作规范，加强结核病防治机构与医疗机构紧密合作的协调机制，为我省实现结核病防治规划提供政策保证。
二、目的
通过世行贷款/英国赠款结核病控制项目、全球基金结核病项目及中央转移支付结核病项目的经费支持和有关政策保障，以加强综合性医疗机构和结防机构的合作， 提高病人的发现率，确保结核病人获得规范化的结核病诊断、治疗及管理服务， 从而预防及降低耐药结核病的发生，实现我省结核病防治规划目标。
三、目标
通过加强综合性医疗机构与结防机构的合作来提高病人的发现率。
（一）DOTS下新发涂阳病人发现率2005年70%，2006年至2010年至少维持70%。
（二）利用网络直报系统对肺结核病人和疑似肺结核病人报告、转诊和追踪的县（市、区）数基线为全省44个行政县，2005年至2010年全省100个行政县（市、区）。
（三）应转诊的肺结核病人和疑似肺结核病人总体到位率2005年70%，2006年至2010年75%以上。
四、职责
（一）机构职责
1、卫生行政部门负责综合医疗机构与结防机构在肺结核病人发现、报告、转诊和追踪工作中的协调与管理，并监督该项工作的落实。
各级卫生行政部门要将肺结核病人发现、报告、转诊和追踪实施情况纳入综合医疗机构与结防机构的目标考核内容之一，每半年考核一次。要建立例会制度，每月听取综合医疗机构与结防机构工作进展情况汇报，解决工作中存在的问题。
2、综合医疗机构负责肺结核病人发现、报告、转诊工作的组织领导，县及县以上综合医疗机构分管院长负责相关科室的具体工作落实。
综合医疗机构要提高对肺结核可疑症状者的警觉性，对于接诊的可疑症状者进行X线检查和痰涂片检查，不具备查痰条件的综合医疗机构，要直接将可疑症状者转送至当地结核病防治机构进行确诊和治疗管理。
建立门诊登记本、放射科登记本、实验室登记本及药房抗痨药品发放登记本并认真做好相应记录以备核查。发现的肺结核病例或疑似病例，在报告的同时，要填写《肺结核病人转诊单》一式三份，一份由病人携带，一份由预防科备案，一份由预防科送达结核病防治机构，并将病人转送至结核病防治机构，预防科要每天核查报告和转诊情况。对住院病人应及时报告，出院后立即转送至当地结核病防治机构继续治疗和管理。
3、结核病防治机构要指定专人负责对未转诊到位的肺结核病人和疑似肺结核病人进行追踪。
每周与综合医疗机构相关科室联系，核查传染病网络报告信息系统、传染病报告卡和转诊登记本所报肺结核病人和疑似肺结核病人的转诊到位情况。每天将前一天的传染病网络报告信息系统中的病人基本信息导出为表格，包括患者姓名、性别、出生日期、电话、工作单位、现住详细住址、职业、发病日期、诊断日期、填卡医生、医生填卡日期、报告单位等相关信息，以备核对到位情况使用。核对《初诊病人登记本》，避免出现重复登记情况，确定病人是否到结核病防治机构就诊，对未就诊者予以登记，填写病人追踪通知单，进行追踪。
（二）人员职责
1、门诊医生发现结核病可疑症状者，应立即开出痰检单和胸部X光检查单，X光片和/或痰检结果显示活动性或疑似活动性肺结核时，应在门诊日志的记录上用红笔标注，并负责肺结核病人的登记，填报传染病报告卡和《肺结核病人转诊单》（见附件3），同时负责对病人进行健康教育（见附件9），如病人需要住院，在传染病报告卡备注栏里应注明病人住院及住院日期。
2、放射科和检验科医生在日常工作日志上用红笔标注X光片显示肺结核病及可疑肺结核病人的登记记录，或建立肺结核病及可疑肺结核病人登记本（见附件4-2、4-3），并将检查结果为活动性或疑似活动性肺结核的病人通知首诊医生。
3、病房医生对入院后诊断为肺结核病及可疑肺结核病人做好登记，将未完成疗程出院的病人转诊到结核病防治机构继续治疗和管理，填写《肺结核病人转诊单》，同时在传染病报告卡备注栏中注明病人出院日期。同时负责对病人进行健康教育（见附件9）。
4、预防科负责对相关科室医务人员进行培训，登记各科室报告的肺结核及可疑肺结核病人，并进行网络直报，将一份《肺结核病人转诊单》传真或送达结核病防治机构，每周对放射科、化验科的记录以及门诊、病房医生报告情况及转诊情况进行核查并予以记录，每月向院领导和其他各科室通报本单位登记、报告及转诊的实施情况。
5、结防机构负责肺结核病人报告、核查及追踪的人员要按规定时限把本机构确诊的肺结核病人进行网络直报，浏览、查重并审核当天和前一天大疫情网络直报系统中综合医疗机构报告的肺结核病人信息（见附件5），将综合医疗机构网络直报的肺结核病人或疑似肺结核病人登记到《县（市、区）结核病防治机构发现肺结核病追踪情况登记表》（见附件1-2）。
五、追踪方法
（一）结核病防治机构
直接通过电话与病人联系，要求病人到县级结核病防治机构就诊或在3天之内派出专业人员对病人进行检查。对于没有电话的病人，通过电话告知乡、村医生予以追踪或由结防机构人员利用下乡督导之际予以追踪。对于已到位病人的结核病诊断的核实情况应及时向报告单位及协助追踪的人员进行反馈（见附件10）。对已确诊的传染性肺结核病人的家庭成员及其他密切接触者进行检查。
（二）督导员
督导员每周一次到医疗机构，每月一次到乡镇卫生院及有关私人诊所进行结核病报告、转诊督导工作。其方法是通过查阅门诊日志、放射科日志、预防科或其他指定科室登记本、药房处方及出院病历等记录检查医院内漏报情况。督促现住院病人出院后的转诊。每次督导检查后将医院漏报的病人信息抄录下来并写入督导报告（见附件6）；返回结核病防治机构查阅资料，了解病人是否已经到结防机构就诊及到位方式，关注其补报情况，对未到位病人进行追踪，将督导后的信息反馈给卫生行政部门及被督导医疗机构。
（三）乡村医生
乡村医生在收到结核病防治机构发出的肺结核病人追访通知单（见附件2）或电话通知后，立即追访病人，找到病人后向其介绍国家的免费诊断和治疗政策，动员病人到结核病防治机构就诊，并填写追访反馈信息，将追访结果报结核病防治机构。
六、保障措施
（一）组织与协调
1、在卫生行政部门的领导下，整合和管理所有项目中有关综合医疗机构与结防机构间合作（PPM-DOTS）的具体活动和经费使用，实施PPM-DOTS工作，评估PPM-DOTS工作效果，将该工作纳入目标考核内容之一，解决开展PPM-DOTS工作过程中遇到的问题。
2、省、市、县级分别成立PPM-DOTS工作小组，制定PPM-DOTS工作计划，由卫生行政部门的疾控和医政处室牵头、业务部门的预防和医疗等相关机构组成。制定本地区开展PPM-DOTS工作实施方案，负责综合性医疗机构和结防机构在肺结核病人发现、转诊和追踪工作中的协调与管理，监督肺结核病人转诊和追踪工作的落实。
3、各级工作小组应建立例会制度，定期召开例会。听取综合医疗机构和结防机构汇报肺结核报告、转诊和追踪工作进展情况，商讨解决实施过程中出现的问题，明确下一步工作目标，提出具体要求。
（二）培训
1、采取逐级培训的方式，中央级负责培训24个项目省的省级结防人员，每省2人参加，省级负责培训市级和部分县级结防人员，市级负责培训所辖县的结防机构人员和综合医疗机构的有关人员，县级结防机构负责培训乡（镇）卫生院医生和县级综合医疗机构医务人员，县级综合医疗机构针对相关科室的所有医务人员进行本单位内部培训，乡卫生院负责对村医进行追踪工作的培训。培训工作每年开展1次。
