江苏省卫生厅关于印发《关于进一步简化护士书写的实施意见》的通知
（苏卫医〔2010〕36号）
各市卫生局，厅直属有关医院：
为贯彻落实全国护理工作会议精神，促进护理工作“贴近临床、贴近患者、贴近社会”，我厅制定了《关于进一步简化护士书写的实施意见》（以下简称《实施意见》）（附件），现印发给你们，希各地结合实际，认真贯彻执行。
各三级医院（含中医院、专科医院）根据
卫生部新版《病历书写基本规范》和我厅《实施意见》的要求，结合临床实际，对已报备的表格式护理文书进行适当调整，于4月30日前统一由市卫生局分别以书面和电子邮件形式上报我厅医政处。
联系人：赵莉萍，电话：025-83620876，邮箱：zhaolp2009@gmail.com。
附件：关于进一步简化护士书写的实施意见
二〇一〇年三月二十九日
附件：
关于进一步简化护士书写的实施意见
为了切实减轻临床护士的书写负担，体现“以病人为中心”的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，促进护理工作贴近临床、贴近患者、贴近社会，现就我省进一步简化护士书写提出如下实施意见。
一、简化护理记录
《
病历书写基本规范》规定，护理文书（归档）包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录。据此结合实际，可以简化以下护理记录：
一是一般患者的护理记录。一般患者病情较轻或者病情稳定，其住院期间病情变化及治疗护理措施等内容应当与其他病历资料有机结合，不需另行书写护理记录。
患者病情发生急、危、重的情况变化或根据医嘱需要记录时，护士应当及时进行记录。
二是医嘱的执行记录。长期医嘱单的“护士签名”和“执行时间”栏主要是指“处理医嘱的执行护士签名和执行时间”，因此，涉及长期医嘱每一项执行，不再另设“医嘱执行单”进行记录。临时医嘱的执行由执行护士直接记录在临时医嘱单上。
三是教学、质控的记录。除《
病历书写基本规范》规定的护理文书种类外，其他不归档的护理记录表单（出于教学目的或质控手段的各种表单）应当严格控制，包括整体护理大病历、护理评估单、交接记录单、护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）执行记录单、巡视单等。
