附件3：
合肥市中小学首批学科带头人申报表
姓 名
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| 性别
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| 出生年月
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| 最后学历
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| 毕业
时间
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| 毕业院校
及 专 业
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| 教师资格
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| 教龄
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| 政治面貌
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| 行政职务
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| 何时取得何专业
技术职称
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| 现任教年级
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| 技术等级证书
（职教）
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| 近五年考
核情况
| 2009
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| 2008
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| 2007
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| 2006
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| 2005
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| 班主任
工作经历
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| 主要任教
经 历
（含支教）
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| 综 合 性
荣 誉
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| 教育教学
成 果
获奖情况
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| 教科研
成 果
情 况
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| 培训指导
教师情况
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| 主要事迹 （学校填写）
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| 学校推荐
意 见
| 负责人签名： 公 章 年 月 日
| 县 、 区
教育主管
部门意见
| 负责人签名： 公 章 年 月 日
| 市教育局 意 见
| 负责人签名： 公 章 年 月 日
| 备 注
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