说明： 1.如果接种对象中包括4岁及以上儿童，则将相应统计数填入“4- 岁”一栏。
2.从村级开始逐级汇总上报
附表3
宁波市OPV查漏补种接种率快速评估调查表
被调查单位： _
____县（市、区）
乡（镇、街道） 调查时间： ______年___月___日
调查地点类型： 1.农村 2.城区 3.集贸市场 4. 其它 调查人：
编号
| 姓名
| 性别
| 出生
日期
/年龄
| 本次查漏是否接种
| 本次查漏补种前
是否有免疫史
| 是否信息化管理
| 是否有证
| 未接种
原因
| 居住
形式
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| 是
| 否
| 是
| 否
| 不详
| 是
| 否
| 不详
| 是
| 否
| 不详
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| 是
| 否
| 是
| 否
| 不详
| 是
| 否
| 不详
| 是
| 否
| 不详
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| 不详
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| 否
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| 是
| 否
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| 是
| 否
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| 不详
| 是
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| 是
| 否
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| 否
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| 是
| 否
| 不详
| 是
| 否
| 不详
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| 否
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| 不详
| 是
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| 不详
| 是
| 否
| 不详
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| 否
| 是
| 否
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| 是
| 否
| 不详
| 是
| 否
| 不详
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| 不详
| 是
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| 是
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| 是
| 否
| 不详
| 是
| 否
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| 否
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| 是
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| 否
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| 是
| 否
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| 是
| 否
| 不详
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