申
　　请
　　人
　　信
　　息

○公民

姓 名*

证件名称*

证件号码*

○法人、其他组织

机构名称*

授权委托书*

营业执照复印件*

联系人*

法定代表人身份证明*

联系方式

联系电话*

邮政编码*

通信地址*

提出申请的方式（单选）

○政府网站申请　　○信函　　○当面申请

所需的政府信息*

获取政府信息的方式（单选）

○政府网站　　○信函　　○当场阅读、抄录、复印

政府信息的载体形式（单选）

○纸质文本　　○光盘　　○电子文本

所需政府信息的用途*

具体用途 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

类型：○生产 ○生活 ○科研 ○查验自身相关信息 ○其他

申请人签名（盖章）*

申请时间*

　　　　　 年　　月　　日

经　办　人*

受理时间*

　　　　　 年　　月　　日

答复时间*

　　　　　 年　　月　　日