单位全称

取得资

质年月

地　 址

联系人

及电话

负责人

姓 名

职工总数

邮 编

单位级别

何时受过

何种奖励

职业卫生服务主要成绩

直接主管部门意见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

省辖市或扩权县（市）卫生行政部门意见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

省卫生厅

审批意见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日