填表人：　　　　　　　 填表机构：　　　　　　　　　　　　　　 填表日期：　　　　　　年　　　　月　　　日

　　指标说明：
　　（1）县域内住院分娩补助：户籍在县辖区内的农村孕产妇在本县域内定点医疗卫生机构住院分娩；
　　（2）县域外住院分娩补助：户籍在县辖区内的农村孕产妇在本县域外医疗卫生机构住院分娩；
　　（3）住院分娩总费用：指产妇在住院分娩期间所有住院费用的合计；
　　（4）个人付费合计：指住院分娩总费用中除住院分娩项目补助费用以及诸如新农合等其他医疗保险报销费用后，需要个人承担的住院分娩费用；
　　（5）经费单位均为万元，保留小数点后2位。

　　附件3
　　增补叶酸预防神经管缺陷项目季度统计表
　　（　　　年　　 季度）

　　市（州）卫生局（盖章）

序号

县（区、市）

活产数

死胎和死产数

围产儿中出生缺陷数

叶酸数量（瓶）

产妇孕前和孕早期叶酸服用情况

叶酸服用依从人数

随访叶酸服用人次数

增补叶酸知识

总数

其中，神经管缺陷数

库存叶酸数量

发放叶酸数量

产妇数

服用人数

其中：高风险产妇服用人数

调查人数

知晓人数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

合计

第 [1] [2] 页 共[3]页