填表人：　　　　　　　　　　　　　　　　 负责人：　　　　　　　　　　　　　　　 填表日期：
　　填表说明：1、项目性质包括新建、改建、扩建、技术改造和技术引进。2、职业危害因素类别包括轻微、一般和严重。3、职业项目与放射防护项目分别报表。

　　附件3：
　　建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）统计报表

　　卫生局（盖章）：

序号

项目名称

项目地址

项目性质

联系人

联系电话

投资额（万元）

职业危害因素

危害因素类别

批复 （备案） 时间

批复编号

预评单位

防护设施设计单位

控评 单位

1

2

3

4

5

6

7

8

9

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