上海市医疗保险办公室关于开展民办医疗机构纳入医保定点有关事项通知
（沪医保办[2009]100号）
各区县医保办、各有关医疗机构：
为继续推进民办医疗机构纳入医保定点工作，根据《关于推进民办（社会办）医疗机构纳入医保定点工作的试行意见》（沪医保〔2005〕50号），经我办研究，决定近期开展第四批民办医疗机构纳入医保定点及购买专项医疗服务。现将有关事项通知如下：
1、民办医疗机构申请纳入医保定点或购买专项医疗服务（以下称申请单位），应提供以下申报资料：
（1）书面申请报告；
（2）《民办医疗机构基本情况信息表》（附后）；
（3）《医疗机构执业许可证》、《企业法人营业执照》、《民办非企业单位登记证书》、《组织机构代码证》等相关证件的正、副本复印件；
（4）贵重医疗设备清单及市卫生局颁发的《上海市装备贵重医疗设备许可证》复印件；
（5）其他相关材料。
（以上资料均须加盖公章）
2、申请单位应在12月11日之前，以书面形式将上述全部申报资料报送所在区县医保办，同时登录市医保办网站（www.shyb.gov.cn）“网上办事”栏，网上填报《民办医疗机构基本情况信息表》并提交。
3、区县医保办接书面申报资料后，于12月28日前提出书面意见报送我办。
特此通知
附件： 民办医疗机构基本情况信息表
上海市医疗保险办公室
二OO九年十一月三十日
民办医疗机构基本情况信息表
医疗机构名称
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申报事项
| 医保定点 / 购买专科服务 / 购买老年护理服务
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地址
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邮政编码
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| 所属区县街道（乡镇）
| 区（县） 街道（乡镇）
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所有制形式
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| 营利性
| 是 非
| 类别
| 综合 专科
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投资人 （机构）名称
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投资类型
| 企业
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| 个人
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| 股份制
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投资额
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| 注册资金
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| 建筑面积
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法定代表人
| 姓名
| 联系电话
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负责人
| 姓名
| 联系电话
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床位情况
| 核定床位数
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| 实际开放床位数
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实际开设科室
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职工人数
| 正式职工人数
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| 其他职工人数
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卫技人员
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| 总数
| 高级职称人数
| 中级职称人数
| 初级职称人数
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正式
| 其他
| 正式
| 其他
| 正式
| 其他
| 正式
| 其他
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医师
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护士
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医技
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药师
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合计
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| 上二年医疗业务量和费用情况
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| 2007年
| 2008年
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门诊人次
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门诊次均费用
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门诊药费比%
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门诊总收入
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住院人次
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住院总收入
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合计总收入
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注：“正式卫技人员”是指已注册在本单位的人员，否则为“其他卫技人员”。
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| 民办医疗机构盖章
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| 二OO九年 月 日
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