湖北省新型农村合作医疗办公室制
单位名称
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| 组织机构代码
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| 法定代表人
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| 所有制形式
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| 机构类别
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| 医院等级
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| 联系方式
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| 单位地址
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| 医疗机构执
业许可证号
| （需附复印件）
| 获得的专项医
疗技术和专项
诊疗科目许可
| （需附批准文件）
| 卫生
技术
人员
构成
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| 总人数
| 其 中
| 高级职称
| 中级职称
| 初级职称
| 医生
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| 护士
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| 医技
人员
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| 其他
人员
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| 合计
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| 临床
科室
设置
及病
床数
| 科 室
| 床位数
| 科室
| 床位数
| 科室
| 床位数
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| 大型
设备
配置
情况
| 名称
| 规格
| 数量
| 名称
| 规格
| 数量
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| 医疗费用情况
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| 出院
人次
| 住 院
总收入
（万元）
| 其中（单位：万元）
| 药品
费用
| 检查
费用
| 治疗
费用
| 其他
费用
| 2006年
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| 2007年
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| 2008年
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| 申 请 内 容
| （申请单位印章）
法人代表签字：
年 月 日
| 专 家
评 审
意 见
| 评审组专家签名：
年 月 日
| 新农合
管 理
部 门
意 见
| （单位印章）
年 月 日
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