填表说明：
1.序号：请以申报单位为单位。
2.医疗机构名称：请按《医疗机构执业许可证》登记的名称规范填写。
3.卫生技术人员数：包括执业（助理）医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员。
4.床位数：请按当地卫生行政部门核准的编制床位数。
5.年门急诊量：以上年度年底为准。
6.所有制形式：分为全民、集体、民营、外资4类。
7.医院等级：医疗机构如参加了医院等级评审，请注明医院等级，如三级甲等、三级乙等。
8.医疗机构性质：分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、妇幼保健机构、疗养院，乡镇卫生院、门诊和其他。
9.设备名称：请按设备规范中文名称填写，不得以英文缩写代替。
10.购置金额：以发票记录为准，以万元人民币为单位，如果设备为捐赠、租赁或合作经营，该项不填。
11.资金来源：分为（1）完全财政拨款；（2）部分财政拨款；（3）自有资金；（4）贷款；（5）捐赠；（6）国外贷款；（7）租赁；（8）合作经营；（9）其他等八种形式。如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准填写，并注明具体比例。
12.出厂时间：指具体生产时间，到月即可。
13.配置时间：请按到货时间填写，到月即可。
14.设备性质：指医疗机构配置时，设备为新设备或二手设备。
附件5：
乙类大型医用设备配置许可证审批表
证号：
配置机构
| | 机构性质
| |
详细地址
| | 邮编
| |
设备名称
| | 规格型号
| |
生产厂家
| | 购置金额
| | 资金来源
| |
出厂日期
| | 配置日期
| | 设备性质
| |
申报单位意见
| 负责人： （公章）
年 月 日
| 市卫生局意见
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经办人： （公章）
年 月 日
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承办意见
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经办人：
年 月 日
| 复核
意见
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经办人：
年 月 日
| 审批意见
|
审批人：
年 月 日
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