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河北省卫生厅关于在全省范围开展脊髓灰质炎疫苗强化免疫活动的通知

　　调查日期：　　　 年　　月　　日

序号

儿童姓名

性别

年龄

地　址

户口

既往免疫史

既往是否上卡

第1轮

第2轮

1

　　　　　　　　　

2

　　　　　　　　　

3

　　　　　　　　　

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7

　　　　　　　　　

8

　　　　　　　　　

9

　　　　　　　　　

10

　　　　　　　　　

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16

　　　　　　　　　

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18

　　　　　　　　　

19

　　　　　　　　　

20

　　　　　　　　　

合计

　　　　　　　　　


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